《洛阳正骨临床丛书》共有12个分册，包括《肩部损伤》、《肘部损伤》、《手部损伤》、《髋部损伤》、《膝部损伤》、《足部损伤》、《脊柱损伤》、《中医骨病》、《实验技术》、《正骨规范》、《护理规范》、《名医医案》。本丛书旨在深入系统地发掘、整理在平乐正骨基础上形成的特色诊疗技术，同时反映国内外骨伤科领域的新理论、新技术、新方法。

本书重点介绍了骨与关节化脓性感染、骨与关节结核、骨与关节的先天性畸形、骨与软组织肿瘤、营养代谢性骨病、无菌性骨坏死症、非化脓性关节炎等百余种常见骨伤科疾病的诊治。

本书为《洛阳正骨临床丛书》之一，共9章57节，重点介绍了骨与关节化脓性感染、骨与关节结核、骨与关节的先天性畸形、骨与软组织肿瘤、营养代谢性骨病、无菌性骨坏死症、非化脓性关节炎等百余种常见骨伤科疾病的诊治，包括病因病理、临床表现、辅助检查、诊断要点、鉴别诊断、治疗与康复、述评、难点与对策等，体现了洛阳正骨医院在骨病领域的临床诊疗经验。

本书主要供骨科临床医师参考，也可供进修医师、实习医师、医学院校研究生学习。

第一章 骨与关节感染

 第一节 概述

 第二节 急性化脓性骨髓炎

 第三节 慢性化脓性骨髓炎

 第四节 创伤性骨髓炎

 第五节 硬化性骨髓炎

 第六节 Brodie骨脓肿

 第七节 脊椎化脓性骨髓炎

 第八节 椎间盘化脓性感染

 第九节 髂骨化脓性骨髓炎

 第十节 指(趾)骨化脓性骨髓炎

 第十一节 化脓性关节炎

第二章 骨与关节结核

 第一节 概述

 第二节 脊柱结核

 第三节 骶髂关节结核

 第四节 髋关节结核

 第五节 膝关节结核

 第六节 踝关节结核

 第七节 骨干结核

第三章 先天性骨关节畸形

 第一节 概述

 第二节 先天性上肢畸形

 第三节 先天性手部畸形

 第四节 先天性下肢畸形

 第五节 先天性足畸形

 第六节 先天性躯干畸形

第四章  骨与关节肿瘤

 第一节 概述

 第二节 骨来源性肿瘤

 第三节 软骨来源性肿瘤

 第四节 纤维来源性肿瘤

 第五节 骨髓来源性肿瘤

 第六节 骨巨细胞瘤

 第七节 骨转移瘤

 第八节 类肿瘤疾患

第五章 营养代谢性骨病

 第一节 维生素D缺乏性佝偻病

 第二节 骨质疏松症

 第三节 成骨不全

第六章  脊髓灰质炎后遗症

第七章 痉挛性病症

 第一节 脑性瘫痪

 第二节 缺血性肌挛缩症

 第三节 掌腱膜挛缩症

 第四节 臀肌筋膜挛缩症

第八章 非化脓性关节炎

 第一节 概述

 第二节 骨关节病

 第三节 创伤性滑膜炎

 第四节 风湿性关节炎

 第五节 类风湿关节炎

 第六节 牛皮癣性关节炎

 第七节 痛风性关节炎

 第八节 血友病性关节炎

 第九节 神经性关节炎

 第十节 强直性脊柱炎

第九章 骨坏死

 第一节 成人股骨头缺血性坏死

 第二节 月骨缺血性坏死

 第三节 腕舟骨缺血性坏死

 第四节 距骨缺血性坏死

 第五节 骨骺骨软骨病

第三节 慢性化脓性骨髓炎

多数慢性化脓性骨髓炎是由于急性血源性骨髓炎治疗不当或延误诊断、治疗而发展来的。这种慢性化脓性骨髓炎一般均具有典型的急性血源性骨髓炎演变为慢性化脓性骨髓炎的病史、死骨死腔及窦道形成，并有典型的X线改变。另一方面，少数慢性化脓性骨髓炎一开始即为亚急性或慢性病变。慢性化脓性骨髓炎发病率高、病程长，常反复急性发作，不易根治，易造成病残，严重损害病人的身心健康，是临床中特别引以重视的常见病症。本病的特点是感染的骨组织增生、硬化、坏死、死腔、包壳、瘘孔、窦道、脓肿并存，反复化脓，缠绵难愈，病程可长达数月、数年、甚至数十年。

【病因病理】

慢性骨髓炎中医称“附骨疽”，因其病变深沉，初起皮色不变，漫肿无头，损害以骨骼为主，故古代文献把此病称为“疽”或“骨疽”。《灵枢·痈疽》说“热气淳盛，下陷肌肤，筋髓枯，内连五脏，血气竭，当其痈下，筋骨良肉皆无余，故命日疽”。说明痈疽虽然表现为筋骨损害，但与脏腑气血有关，尤其与肾关系密切。因为肾藏精，精生髓，髓养骨，所以骨的生长发育、修复均须依赖肾藏精气的滋养和推动。《素问·评热病论》指出：“邪之所凑，其气必虚。”《灵枢·百病始生》说“此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。”由于骨髓空虚，损伤后再感邪毒，邪毒客于筋骨，留聚于骨或关节的邪毒与气血搏结，津液不得输布，痰浊内生，郁而化热，“热盛则肉腐，肉腐则成脓”，邪毒损筋腐骨。其整个病机是寒、热、虚、实夹杂，但从整体看，以虚为主(肾精不足，气血两虚)。化脓之后，形成窦道，长期不愈，不仅热转为寒，阳转为阴，实转为虚，而且随着病变的发展消耗，脓为血所化，必致肾精更加不足，气血更亏。后期出现形体瘦弱，面色苍白，肢冷畏寒，倦怠乏力，局部肤色晦黯、漫肿不消、隐痛不适、得温痛减，窦道久不收口、脓水清稀不断，骨质萎缩缺损，骨折久不愈合或延迟愈合，舌淡苔白，脉沉迟无力，一派肾亏骨空、虚寒内生，气血不足之象。

慢性化脓性骨髓炎的病原菌，其种类、来源及感染途径和急性血源性骨髓炎是相同的。金黄色葡萄球菌是最常见的致病菌，其他常见的致病菌为溶血性链球菌、表皮葡萄球菌、绿脓杆菌等，近年来革兰阴性杆菌的查出率有明显增加。慢性化脓性骨髓炎的致病因素与急性化脓性骨髓炎相同，绝大多数是由急性骨髓炎治疗不及时或不彻底形成的，少数为开放性骨折合并感染所致，从急性骨髓炎到慢性骨髓炎是一个逐渐发展变化的过程，一般认为在发病4周后为慢性骨髓炎，急性炎症消退后，如死骨，窦道，死腔存在者，即为慢性骨髓炎。从急性血源性骨髓炎发展到慢性化脓性骨髓炎，在病理上是一个连续的过程，即有显著的骨破坏为特征的急性期逐步发展为修复增生为主的慢性期，破坏和修复在整个病理演变过程中是共同存在的两个方面。急性期的症状缓解，X线表现骨的破坏局限化，骨的增生明显，形成死腔、死骨及窦道，标志着已演变为慢性化脓性骨髓炎。

1.窦道的形成排脓的通道和病灶相通，窦道在慢性化脓性骨髓炎的漫长过程中愈合和再破溃排脓常反复发生，有时发展为更多更复杂的窦道。多发窦道可以共同引流一个死腔，也可分别来源于数个死腔。简单的窦道常发生在表浅的部位，直接和死腔相通，复杂窦道常远离死腔，窦道行径曲折，常位于病骨深在的部位。慢性窦道的壁为炎性纤维结缔组织，窦道和骨的死腔相延续，死腔和窦道中充满炎性肉芽组织和脓液。窦道附近皮肤在长期炎性渗出物刺激下可恶变为鳞状上皮癌，表现为凸出皮肤的新生物，易出血，常发生坏死，有腐肉气味。窦道的形成虽然使病变更加复杂，但从另一方面看却是局部的一种防御机制，脓液从窦道排出，有效地减少了骨破坏的发展并缓解了全身症状。有时小的死骨也可从窦道排出，病变可自愈。

2.死骨的形成在骨髓炎的急性期，脓液侵入骨髓腔和Haversian、Volkman管，炎性栓子栓塞了骨的滋养血管及其分支，另外脓液进入骨膜下时，使骨表面和骨膜分离，从而破坏了骨表面的血液供给。受累的骨因缺血而坏死。在坏死骨周围所形成的炎性肉芽组织，逐渐吸收死骨的边缘部分，使其和主骨分离。死骨的钙代谢停止，骨结构变得模糊不清，和其周围因炎症而疏松了的活骨相比，在X线片显示为密度增高的不规则片状影。小的死骨可以通过爬行代替吸收，大的死骨将长期存在于死腔中，成为慢性化脓性骨髓炎反复急性发作不易根治的重要原因之一。骨包壳未完全形成之前，手术清除大块死骨后，易造成骨缺损。

3.骨包壳和感染性死腔血源性骨髓炎发病2周后，在X线片即可看到所谓骨膜反应。骨膜反应是炎症早期的一种修复现象。在炎症刺激下，骨膜通过膜内化骨的方式形成新骨，包于骨干之外，呈不规则层状或典型的多层之葱皮样改变。新骨又可能被破坏吸收或成为死骨，继而在其外层再形成新骨。这样长期反复多次的慢性感染形成恶性循环，每次发作又可形成新的死骨和死腔。在局部炎症长期刺激下，局部修复反应加强，骨膜成骨增厚、硬化并和骨皮质融为一体，表现为皮质骨明显增厚和骨外形增粗。死骨形成后如未能排出，其周围将有大量骨膜新生骨产生，包围于原骨干之外，称为“骨包壳”，也即“骨柩”。“骨包壳”将死骨、感染性肉芽组织及脓液包围于其中，形成感染的骨性死腔。在包壳骨下残留的死腔内，残留着细菌和坏死组织，由于缺乏血供，抗生素不易到达病灶内，又因脓液得不到彻底引流，当病人抵抗力低下时，局部炎症又将急性发作。骨包壳的某些部位，由于炎症的侵蚀而形成瘘孔，并由此排出死腔内容物。因此，瘘孔就是窦道的内口。

骨死腔的形成是慢性化脓性骨髓炎的主要病理特征之一。死腔的骨性壁，即骨包壳，是增生硬化的骨质，该骨质缺乏正常的骨结构。骨包壳形成是骨破坏后的代偿性改变。当其形成不充分时，易发生病理骨折。临床也将骨包壳形成是否完全作为能否进行病灶清除手术的依据之一。

由于上述病理演变过程中，存在着“正邪相搏”的抗争，机体正气对细菌的抑制和病理损害的修复，在骨质破坏的同时出现骨质(包括骨膜)增生反应，这种增生，随着正气的增强，愈来愈加明显，使骨干增粗，密度增高，死腔变小乃至消失，骨髓炎愈合。

【临床表现】

患肢长期隐痛，时轻时重。局部有压痛、叩击痛。皮肤上有长期不愈合或反复发作的窦道口一至数个，时常流出稀薄脓液、淋漓不尽，间或流出小碎死骨片。窦道口常有肉芽组织增生，周围有色素沉着，用探针经窦道插入探查，常可触及死骨的粗糙面和骨瘘孔。脓液排出不畅时，局部肿胀疼痛加剧，并有发热和全身不适等症状。有时在症状消失，疮口愈合后数月或数年，患肢突发剧痛，伴有全身寒热交作，原窦道口处(或他处新发)红肿，继而破溃流脓，经休息治疗后，症状又消退，如此反复发作。

患肢增粗，皮肤上留有凹陷窦道瘢痕，紧贴于骨面，可触及病骨表面凹凸不光整，轮廓不规则，皮下组织变硬。

由于病变经年累月，局部肌肉萎缩，全身表现为形体瘦弱，面色苍白，神疲乏力，盗汗或自汗，食欲减退，舌质淡，苔薄白，脉细弱等脾肾不足，气血两虚症状。

慢性骨髓炎可能出现关节强直，屈曲畸形，患肢增长，患肢缩短，病理性骨折或脱位，癌变等并发症。

P19-22

洛阳是中国历史文化名城。在这块古老的土地上，孕育了民族特色浓厚的平乐正骨医术。平乐郭氏正骨是中国传统医学伟大宝库中一颗璀璨的明珠，是中医骨伤科学中的一个重要学术流派，始于清代嘉庆初年，距今已有200多年的历史，历代相传；以正骨八法、三期辨证用药、郭氏理筋手法享誉海内外。

河南省洛阳正骨医院、河南省正骨研究院是在平乐正骨基础上发展起来的一所集骨伤医疗、教学、科研、生产、出版为一体的中医机构。随着现代科学技术水平的提高，在继承传统的平乐正骨医术的基础上，注重吸收百家之长，坚持走以中医为主、中西医结合发展的道路，通过传承、创新和发展，形成了更加具有中医药特色优势的洛阳正骨。洛阳正骨在骨伤疾病的诊疗方面，不但保持了平乐正骨的传统特色，而且不断创新研究，兼收并蓄，加强与国内外骨伤学界的学术交流，引进高新技术，形成了独具特色的学术体系，成为理论体系完善、学术内涵丰富、诊疗经验独特、治疗效果显著的中医骨伤科重要学术流派。

洛阳正骨在向前飞速发展的过程中，积累了大量宝贵的临床资料和诊疗经验，形成了一整套完备、有效、实用的特色技术。在此形势下，我们发挥洛阳正骨的整体优势，组织了一大批活跃在临床一线的中青年业务骨干，编写了这套《洛阳正骨临床丛书》。

《洛阳正骨临床丛书》共有12个分册，包括《肩部损伤》、《肘部损伤》、《手部损伤》、《髋部损伤》、《膝部损伤》、《足部损伤》、《脊柱损伤》、《中医骨病》、《实验技术》、《正骨规范》、《护理规范》、《名医医案》。本丛书旨在深入系统地发掘、整理在平乐正骨基础上形成的特色诊疗技术，同时反映国内外骨伤科领域的新理论、新技术、新方法。

为保证丛书内容的全面完整和各分册内容的相对独立，丛书各分册内容按人体部位划分，且邻近部位的内容有少量交叉。《肩部损伤》包括肩关节至肱骨中段的损伤，《肘部损伤》包括肱骨中段至尺桡骨中段的损伤，《手部损伤》包括手部至尺桡骨中段的损伤，《髋部损伤》包括髋关节至股骨中段的损伤，《膝部损伤》包括股骨中段至胫腓骨中段的损伤，《足部损伤》包括足部至胫腓骨中段的损伤。

《洛阳正骨临床丛书》的出版，得到了人民卫生出版社和河南省洛阳正骨医院领导和员工的大力支持，为此，我们表示衷心的感谢！

由于编著者水平所限，时间仓促，因此，书中难免有不足之处，诚恳欢迎广大读者批评指正。

编著者

2008年于河南省洛阳正骨医院