学会书写一份合格的病史和体格检查(即病历，histon，and physical，H&P)是初学者遇到的一大障碍。尽管良好的书面沟通技巧对患者的诊治是至关重要的一部分，但在初学者所接受的训练中，常常未得到重视。而且，初学者经常感到他们的上级医师在病历书写要点及书写次序上各有不同的要求，从而使这一问题更加复杂化。各种不同的病历书写风格和格式常常使初学者感到无所适从。

本书以简明扼要的语言阐述了临床病历及病程记录的书写规范，内容精炼、实用，中英文对照，书后附有索引，适合广大实习医师、低年资医师、医学院校师生阅读参考。

本书适用于接受培训的执业护士或助理医师，用以指导他或她按主要步骤书写完整的、有思路的、高质量的病历。同时，本书不仅解释了病历书写的每一部分的内容，也解释了书写病历过程中每一步骤的目的。因此，不管本书读者服务地域的文化背景如何，他或她都将会明白在出色的医患沟通和诊疗过程中，病历中所需的要素应该放在病历中的哪个部分，以及病历的每一部分必须包括哪些内容。

病历书写简要指南

病历书写指南

病程记录的书写

索引